Solicitud de mediación

Para mediación instada por una de las partes

D. ________________, mayor de edad, con DNI nº ___________ y domicilio a efectos de notificaciones en ____________, actuando en nombre y representación de ________, en su calidad de _________ (en su caso), recaba del Instituto INMEDIA el traslado de la presente Solicitud de Mediación a ____________________, con domicilio en ________, así como a ________________ (en su caso), a los efectos de que manifiesten su adhesión a la presente petición.

Igualmente se requiere del Instituto INMEDIA la administración de Mediación, conforme a sus Estatutos y Reglamento, caso de ser aceptada por todas las partes la Mediación propuesta.

El objeto de la Mediación instada es tratar de resolver amistosamente las divergencias derivadas de __________ (identificar únicamente la relación jurídica entre las partes y no las interpretaciones o posiciones de las mismas ante la controversia).

A tal efecto se acompaña justificante de abono de la cantidad señalada reglamentariamente como derechos de admisión para la tramitación de la presente Solicitud.

Para mediación instada por todas las partes de común acuerdo

D. ________________, mayor de edad, con DNI nº ___________ y domicilio a efectos de notificaciones en ___________, actuando en nombre y representación de _________, en su calidad de __________ (en su caso), y D. _________________, mayor de edad, con DNI nº _________ y domicilio a efectos de notificaciones en __________, actuando en nombre y representación de ___________, en su calidad de _____________ (en su caso) solicitan del Instituto INMEDIA la administración de Mediación, conforme a sus Estatutos y Reglamento.

El objeto de la Mediación instada es tratar de resolver amistosamente las divergencias derivadas de __________ (identificar únicamente la relación jurídica entre las partes y no las interpretaciones o posiciones de las mismas ante la controversia).

A tal efecto se acompaña justificante de abono de la cantidad señalada.